Claves para que EPS cumplan con requisitos

Con el objetivo de garantizar la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) amparada en el Decreto 2702 de 2014 y en la Resolución 412 de 2015, ha solicitado a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) estimar las reservas técnicas, propias de las entidades aseguradoras como: reserva para obligaciones conocidas no liquidadas, reserva de obligaciones conocidas, liquidadas y pendientes de pago, y reserva de obligaciones no conocidas (siniestros ocurridos no avisados), con el fin de que las EPS organicen su situación financiera y contable, así como que se generen condiciones que garanticen su equilibrio económico.

Ante este contexto, es evidente la necesidad de contar con asesoría técnica actuarial para el cálculo de dichas reservas y para la formalización que la norma exige, mediante la correcta documentación y elaboración de una nota técnica. Sin embargo, es importante que tanto expertos, como responsables de las EPS tengan en cuenta las siguientes recomendaciones:

Contar con la información de calidad necesaria para el cálculo
La clave en el desarrollo de los modelos de estimación de reservas radica en la fiabilidad y veracidad de la información usada para la estimación. Esta debe cumplir con requisitos mínimos de calidad en cuanto a consistencia, confiabilidad y suficiencia histórica. Si los datos no cumplen con estos requerimientos y su respectivo soporte, será necesario llevar a cabo depuraciones estadísticas previas, buscar información externa complementaria y tomar medidas para mejorar a futuro la información requerida

Elegir una metodología adecuada para el cálculo de las reservas considerando la información con la que cuenta la entidad, se puede desarrollar un modelo interno, adoptar la metodología expuesta en la Resolución 412 de la SNS o una acogida parcial de esta resolución con un modelo interno complementario.

Desarrollar, probar y validar la metodología propuesta
Una vez desarrollada la metodología actuarial para la estimación de las reservas reguladas en el decreto 2702 de la SNS, se recomienda desarrollar backtests y análisis de expertos sobre los resultados de la metodología, para soportar la elección en pruebas fiables y consistentes con la realidad del negocio.

Elaborar la nota técnica de reservas
Es de gran importancia documentar el proceso de estimación de la reserva en la nota técnica de la entidad para su presentación y aprobación a la SNS, quien usualmente realiza observaciones y cuestionamientos para garantizar la consistencia y validez de las reservas, antes de emitir un concepto de aceptación.

Realizar el cálculo de manera mensual y garantizar la calidad en el desarrollo de este proceso
Una vez aprobada la metodología, las entidades enfrentan un último reto: poner en producción el cálculo de las reservas y garantizar que el proceso puede responder satisfactoriamente a las auditorías posteriores que programará el ente regulador.

En resumen, contar con información de buena calidad, escoger el modelo de estimación adecuado, elaborar una nota técnica completa, contar con la aprobación del ente regulador y una puesta en producción satisfactoria, le permitirá a las EPS tener reservas adecuadamente constituidas para cumplir con sus obligaciones futuras de prestación de servicios y ayudar a garantizar la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia. Este es un reto que nos beneficia a todos.