¿EPS debe suministrarme servicios de enfermero si tengo familiar con enfermedad?

Una usuaria de Consultorio Jurídico de la Facultad de Jurisprudencia de la Universidad del Rosario nos pregunta cómo puede acceder a un servicio de enfermería o de cuidador domiciliario mediante su EPS, si tiene un familiar con una enfermedad crónica y que no puede valerse por sí mismo.

En primer lugar, la asistencia extrahospitalaria de cuidador al contrario de la atención de enfermería en casa no es un servicio que esté incluido en el PBS (plan de beneficios en salud), razón por la cual muchas EPS se niegan a la prestación del mismo.

Sin embargo, a lo largo de este artículo se darán las pautas sobre cómo realizar debidamente la solicitud, y qué hacer en caso de negativa por parte de la EPS para el otorgamiento de cualquiera de ambos servicios asistenciales.

Para iniciar, es posible realizar una diferenciación frente a los servicios que la usuaria presentó en su pregunta problema, pues la Corte Constitucional en su sentencia T-150 de 2024 definió estos servicios como:

1. Servicio de cuidador: “(…) aquel que brinda apoyo en el cuidado de otra persona que sufre una enfermedad grave, congénita, accidental o como consecuencia de su avanzada edad, que depende totalmente de un tercero”

2. Servicio de enfermería: “(…) se define como la modalidad de prestación de servicios de salud extrahospitalaria, que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia (…)”

Teniendo en cuenta las anteriores definiciones se puede establecer que, efectivamente el servicio de cuidador es un servicio en el cual un tercero presta una labor de acompañamiento en la realización de actividades cotidianas a personas que por sus complicaciones médicas no pueden hacerlo por sí mismas; a diferencia del servicio de enfermería, cuya finalidad es brindar un apoyo extrahospitalario de tipo profesional a las personas que tienen enfermedades crónicas, en procedimientos médicos, tales como canalizaciones y procedimientos que solo pueden ser realizados por auxiliares o profesionales de la salud.

En este sentido, es fundamental que la familia al momento de solicitar el servicio al médico tratante, sepa cuál es la finalidad o las labores que serán realizadas por el enfermero o cuidador. Ahora bien, la sentencia previamente citada señala unos requisitos mínimos fundamentales sin los cuales no puede otorgarse el servicio de cuidador por parte de la EPS, y que el mismo sea financiado por parte de los recursos del sistema de salud.

Estos son:

1. Falta de capacidad económica: Este punto es fundamental, pues se le indica a la EPS que la familia no cuenta con recursos económicos para solventar el gasto de un cuidador de tiempo completo.

2. Imposibilidad de cuidar a la persona: Este punto señala que la familia o el núcleo cercano no pueda realizar la labor de acompañamiento al enfermo, en virtud a que el familiar por realizar la labor dejaría de lado su trabajo, viéndose afecto el mínimo vital de la familia.

3. Imposibilidad para capacitarse: La Corte Constitucional ha establecido que al ser la familia el primer respondiente en los casos de personas en condición de discapacidad, estas están obligadas a capacitarse para realizar los cuidados de forma idónea. Sin embargo, si el primer respondiente por factores laborales y por ser sustento económico no puede capacitarse, podrá solicitar el servicio de cuidador.

4. Orden médica: Este punto fundamental ya que la orden del médico tratante es el sustento probatorio para iniciar el trámite, pues es el médico quien certifica que la persona no puede valerse por sí misma y que requiere de un cuidador para realizar sus actividades básicas.

Ahora bien, el trámite debe iniciarse mediante un derecho de petición a la EPS que contenga en los hechos el diagnóstico del paciente y las situaciones económicas de la familia. Este derecho de petición debe contener como anexos la orden médica y la historia clínica, con el fin de establecer el nivel de dependencia del paciente y que esto sea objeto de estudio por parte de la entidad.

Una vez realizado el derecho de petición, este deberá ser respondido en un plazo no mayor de 15 días hábiles. Una vez transcurrido el plazo y la entidad no se ha pronunciado frente a la solicitud, o si la respuesta es negativa, el peticionario podrá proceder con la radicación de una acción de tutela por vulneración al derecho a la salud y a la vida digna. Esta tutela deberá ser resuelta en un plazo de 10 días hábiles, la cual podrá ser objeto de impugnación ante el superior jerárquico en caso de ser un fallo adverso al accionante.

Finalmente, en caso de que el fallo de tutela sea a favor y se ordene el servicio solicitado y la EPS aun así se niegue a prestar el servicio, se podrá proceder con la interposición de un incidente de desacato, en el cual el juzgado instará a la EPS a cumplir con el fallo en cuestión, so pena de que la misma sea multada o se ordene el arresto intramural de su representante legal por el incumplimiento del fallo en cuestión.